Entre nous, la vie

Rechercher
Fermer ce champ de recherche.
Rechercher
Fermer ce champ de recherche.

Formulaire de préadmission hospitalisation

Votre préadmission

en ligne

Education thérapeutique patient etp cardiologie nantes

Ce questionnaire doit être dûment complété et adressé impérativement au service des préadmissions au plus tard 5 jours avant votre entrée.

Avant de vous lancer dans la complétude de votre préadmission en ligne, assurez-vous d’avoir en version numérique :

  • Une copie recto/verso de votre pièce d’identité
  • Une copie recto/verso de votre carte de mutuelle

Au cours de la démarche, il vous sera également demandé de nous joindre les formulaires complétés et signés : 

  • de « Désignation de votre personne de confiance »,
  • de « Demande d’autorisation de prélèvement sanguin » 

Ces deux formulaires sont réunis sur un seul et unique document téléchargeable ci-dessous. Ils requièrent des signatures manuscrites de votre part. Ils sont absolument obligatoires pour la bonne validation et prise en compte de votre préadmission en ligne. Pensez bien à signer les deux encadrés. 

Pouvez-vous renseigner les coordonnées de votre médecin traitant ?

PERSONNES À PRÉVENIR (à compléter obligatoirement)

Il s’agit des personnes qui seront contactées en cas d’aggravation de votre état de santé ou pour toute autre nécessité.

Personne N°1

Personne N°2

DIRECTIVES ANTICIPÉES (à compléter obligatoirement)

Article 1111-11 Code de la santé publique : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’actes médicaux. »
Si oui, merci d’indiquer ci-dessous la personne à qui vous les avez confiées et/ou de les apporter avec vous le jour de votre hospitalisation :
Nous pouvons également vous accompagner dans leur rédaction. Pour cela, n’hésitez pas à en parler à votre médecin ou au responsable de service. Pour plus d’informations : www.has-sante.fr

Informations réglementaires demandant des signatures manuscrites

Le formulaire de désignation de la personne de confiance et la demande d’autorisation de prélèvement sanguin requièrent des signatures manuscrites de votre part et sont obligatoires pour la bonne validation et prise en compte de votre préadmission en ligne. Si vous ne l’avez pas fait en préambule, nous vous invitons à télécharger le document via le bouton ci-dessous et à le compléter. Pensez à bien signer les deux encadrés.

Ce document vous sera demandé à l’étape 6 de votre demande de préadmission.

Télécharger le formulaire à signer

LA PERSONNE DE CONFIANCE (à compléter obligatoirement)

Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance

Quel est son rôle ?

  • Vous accompagner tout au long de l’hospitalisation et lors des consultations médicales, afin de vous aider dans vos décisions.
  • Être obligatoirement consultée par le médecin lorsque vous n’êtes pas en état d’exprimer votre volonté et de recevoir l’information.
  • Faire connaître vos volontés, si vous n’étiez plus en capacité de vous exprimer.

Quand la désigner ?

Vous pouvez la désigner à tout moment. Cette désignation est valable pendant toute la durée de votre séjour et révocable à tout moment.

Données personnelles

L’Hôpital Privé du Confluent est doté d’un système d’information hospitalier et d’un dossier informatisé permettant de gérer les données administratives et médicales de chaque patient.

Les données vous concernant sont conservées suivant les dispositions réglementaires portant sur les données médicales et sont accessibles aux seuls professionnels assurant votre prise en charge dans notre établissement ou pour certaines études statistiques dans le respect du secret médical (plus d’information dans le livret d’accueil).

Conformément à vos droits Informatiques et Liberté, vous pouvez accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d’un droit d’opposition, d’un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) en écrivant à :

Direction Générale de l’Hôpital Privé du Confluent / DPO
2-4 rue Éric Tabarly
44277 NANTES Cedex 2

Informations concernant des audits et études de dossiers médicaux

Dans le cadre de la démarche qualité, les autorités publiques (HAS, ARS, CPAM…) imposent à notre établissement la réalisation d’audits pouvant nécessiter l’examen de votre dossier médical. Ces audits sont organisés de manière à garantir l’anonymat ainsi que la confidentialité des données ainsi recueillies par des personnels habilités et soumis au secret professionnel. Sauf opposition expresse et écrite de votre part, votre accord à ce type d’audit est réputé acquis par la signature du présent formulaire de demande d’admission.

Possibilité de sélectionner plusieurs fichiers à la fois

Possibilité de sélectionner plusieurs fichiers à la fois

Aller au contenu principal