Formulaire de préadmission hospitalisation

Votre préadmission

en ligne

Ce questionnaire doit être dûment complété et adressé impérativement au service des préadmissions au plus tard 5 jours avant votre entrée.

Avant de vous lancer dans la complétude de votre préadmission en ligne, assurez-vous d’avoir en version numérique :

Une copie recto/verso de votre pièce d’identité
Une copie recto/verso de votre carte de mutuelle

Au cours de la démarche, il vous sera également demandé de nous joindre les formulaires complétés et signés :

de « Désignation de votre personne de confiance »,
de « Demande d’autorisation de prélèvement sanguin »

Ces deux formulaires sont réunis sur un seul et unique document téléchargeable ci-dessous. Ils requièrent des signatures manuscrites de votre part. Ils sont absolument obligatoires pour la bonne validation et prise en compte de votre préadmission en ligne. Pensez bien à signer les deux encadrés.

Nom de votre praticien à l’Hôpital Privé du Confluent

Jour d’entrée au sein de l’établissement

Heure d'entrée

Êtes-vous déjà venu(e) à l’Hôpital Privé du Confluent ?

Oui Non

Votre n° de Sécurité Sociale

Sexe

Féminin Masculin

Nom d'usage

Nom de naissance (si différent du nom d’usage)

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Tél. fixe

Tél. portable

E-mail

Caisse d'assurance maladie

Ville de rattachement de votre caisse

Nom de votre mutuelle

Ville de rattachement de votre mutuelle

Votre hospitalisation est-elle en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ?

Oui Non

Si oui, veuillez joindre une copie de votre feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (Cerfa n° 11383*02) :
Types de fichiers autorisés : jpg,jpeg,png,gif,pdf,doc,docx
Poids maximum : 2 Mo

Si vous bénéficiez d’une mesure de protection juridique (tutelle), merci de nous indiquer le nom et les coordonnées de votre tuteur

Pouvez-vous renseigner les coordonnées de votre médecin traitant ?

Nom

Prénom

Ville

PERSONNES À PRÉVENIR (à compléter obligatoirement)

Il s’agit des personnes qui seront contactées en cas d’aggravation de votre état de santé ou pour toute autre nécessité.

Personne N°1

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Lien de parenté

Personne N°2

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Lien de parenté

DIRECTIVES ANTICIPÉES (à compléter obligatoirement)

Article 1111-11 Code de la santé publique : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’actes médicaux. »

J’ai rédigé des directives anticipées :

Oui Non

Si oui, merci d’indiquer ci-dessous la personne à qui vous les avez confiées et/ou de les apporter avec vous le jour de votre hospitalisation :

Nom

Prénom

Tél.

Nous pouvons également vous accompagner dans leur rédaction. Pour cela, n’hésitez pas à en parler à votre médecin ou au responsable de service. Pour plus d’informations : www.has-sante.fr

Informations réglementaires demandant des signatures manuscrites

Le formulaire de désignation de la personne de confiance et la demande d’autorisation de prélèvement sanguin requièrent des signatures manuscrites de votre part et sont obligatoires pour la bonne validation et prise en compte de votre préadmission en ligne. Si vous ne l’avez pas fait en préambule, nous vous invitons à télécharger le document via le bouton ci-dessous et à le compléter. Pensez à bien signer les deux encadrés.

Ce document vous sera demandé à l’étape 6 de votre demande de préadmission.

Télécharger le formulaire à signer

LA PERSONNE DE CONFIANCE (à compléter obligatoirement)

Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance

Quel est son rôle ?

Vous accompagner tout au long de l’hospitalisation et lors des consultations médicales, afin de vous aider dans vos décisions.
Être obligatoirement consultée par le médecin lorsque vous n’êtes pas en état d’exprimer votre volonté et de recevoir l’information.
Faire connaître vos volontés, si vous n’étiez plus en capacité de vous exprimer.

Quand la désigner ?

Vous pouvez la désigner à tout moment. Cette désignation est valable pendant toute la durée de votre séjour et révocable à tout moment.

Je reconnais avoir lu et compris les informations liées à mes données personnelles.

Données personnelles

L’Hôpital Privé du Confluent est doté d’un système d’information hospitalier et d’un dossier informatisé permettant de gérer les données administratives et médicales de chaque patient.

Les données vous concernant sont conservées suivant les dispositions réglementaires portant sur les données médicales et sont accessibles aux seuls professionnels assurant votre prise en charge dans notre établissement ou pour certaines études statistiques dans le respect du secret médical (plus d’information dans le livret d’accueil).

Conformément à vos droits Informatiques et Liberté, vous pouvez accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d’un droit d’opposition, d’un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) en écrivant à :

Direction Générale de l’Hôpital Privé du Confluent / DPO
2-4 rue Éric Tabarly
44277 NANTES Cedex 2

Je reconnais avoir lu et compris les informations liées à mes données personnelles.

Informations concernant des audits et études de dossiers médicaux

Dans le cadre de la démarche qualité, les autorités publiques (HAS, ARS, CPAM…) imposent à notre établissement la réalisation d’audits pouvant nécessiter l’examen de votre dossier médical. Ces audits sont organisés de manière à garantir l’anonymat ainsi que la confidentialité des données ainsi recueillies par des personnels habilités et soumis au secret professionnel. Sauf opposition expresse et écrite de votre part, votre accord à ce type d’audit est réputé acquis par la signature du présent formulaire de demande d’admission.

Je reconnais avoir lu et compris les informations liées aux audits et études de dossiers médicaux.

Pour plus d’intimité et de confort, l’Hôpital Privé du Confluent met à votre disposition une gamme de chambres particulières. Toutes nos chambres particulières comprennent les services suivants : journaux du jour livrés en chambre, magazine de jeux, télévision, téléphone, téléphone, wifi, coffre-fort.

J’ai bien pris connaissance de cette information

Au cours de votre séjour, souhaitez-vous être installé(e) en chambre particulière ?

Oui Non

L’attribution de la chambre particulière se fait selon nos disponibilités. Nous nous engageons à mettre tout en œuvre pour vous satisfaire. À défaut, vous séjournerez en chambre double.

J’ai bien pris connaissance de cette information

Vous souhaitez, dans la mesure du possible, être installé(e) en chambre seule, l’Hôpital Privé du Confluent vous propose trois types de chambres particulières au choix :

Au regard des descriptifs ci-dessus, je souhaite bénéficier de la :

La chambre DÉLICE (95 €/jour) La chambre GOURMANDE (100 €/jour) La chambre PRESTIGE (160 €/jour)

Je reconnais avoir bien pris connaissance du détail des prestations présentées ci-dessus et confirme mon choix *

Je m’engage à régler, à la fin de mon hospitalisation, les frais non pris en charge par ma Caisse d’Assurance Maladie ou mon Assurance complémentaire (Mutuelle, autre) et déclare avoir été informé(e) des bases de tarification concernant les honoraires, frais de séjour, ainsi que les suppléments facultatifs. Veuillez prévoir un mode de règlement lors de vos formalités de sortie. Consultez notre page « Tarifs ». *

Les tarifs annoncés sont valables sous réserve de modification au 1er janvier de l’année suivante.

J’ai bien pris connaissance de cette information

Les menus proposés sont valables sous réserve de compatibilité avec ma pathologie ou mon régime.

J’ai bien pris connaissance de cette information

1 - Une copie recto/verso de votre pièce d’identité
Types de fichiers autorisés : jpg,jpeg,png,gif,pdf,doc,docx
Poids maximum : 2 Mo

Possibilité de sélectionner plusieurs fichiers à la fois

2 - Une copie recto/verso de votre carte de mutuelle
Types de fichiers autorisés : jpg,jpeg,png,gif,pdf,doc,docx
Poids maximum : 2 Mo

Possibilité de sélectionner plusieurs fichiers à la fois

3 - Le document contenant les deux formulaires complétés et signés « Désignation de votre Personne de Confiance » et « Demande d’autorisation de prélèvement sanguin »
Types de fichiers autorisés : jpg,jpeg,png,gif,pdf,doc,docx
Poids maximum : 2 Mo

J’accepte de recevoir les actualités de l’Hôpital Privé du Confluent

Oui Non