Votre préadmission
en ligne
Ce questionnaire doit être dûment complété et adressé impérativement au service des préadmissions au plus tard 5 jours avant votre entrée.
Avant de vous lancer dans la complétude de votre préadmission en ligne, assurez-vous d’avoir en version numérique :
- Une copie recto/verso de votre pièce d’identité
- Une copie recto/verso de votre carte de mutuelle
Au cours de la démarche, il vous sera également demandé de nous joindre les formulaires complétés et signés :
- de « Désignation de votre personne de confiance »,
- de « Demande d’autorisation de prélèvement sanguin »
Ces deux formulaires sont réunis sur un seul et unique document téléchargeable ci-dessous. Ils requièrent des signatures manuscrites de votre part. Ils sont absolument obligatoires pour la bonne validation et prise en compte de votre préadmission en ligne. Pensez bien à signer les deux encadrés.
INFORMATIONS RÉGLEMENTAIRES
INFORMATIONS RÉGLEMENTAIRES DEMANDANT DES SIGNATURES MANUSCRITES
Le formulaire de désignation de la personne de confiance et la demande d’autorisation de prélèvement sanguin requièrent des signatures manuscrites de votre part et sont obligatoires pour la bonne validation et prise en compte de votre préadmission en ligne. Si vous ne l’avez pas fait en préambule, nous vous invitons à télécharger le document via le bouton ci-dessous et à le compléter. Pensez à bien signer les deux encadrés.
Données personnelles
L’Hôpital Privé du Confluent est doté d’un système d’information hospitalier et d’un dossier informatisé permettant de gérer les données administratives et médicales de chaque patient.
Les données vous concernant sont conservées suivant les dispositions réglementaires portant sur les données médicales et sont accessibles aux seuls professionnels assurant votre prise en charge dans notre établissement ou pour certaines études statistiques dans le respect du secret médical (plus d’information dans le livret d’accueil).
Conformément à vos droits Informatiques et Liberté, vous pouvez accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d’un droit d’opposition, d’un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) en écrivant à :
Direction Générale de l’Hôpital Privé du Confluent / DPO
2-4 rue Éric Tabarly
44277 NANTES Cedex 2
Je reconnais avoir lu et compris les informations liées à mes données personnelles
Informations concernant des audits et études de dossiers médicaux
Dans le cadre de la démarche qualité, les autorités publiques (HAS, ARS, CPAM…) imposent à notre établissement la réalisation d’audits pouvant nécessiter l’examen de votre dossier médical. Ces audits sont organisés de manière à garantir l’anonymat ainsi que la confidentialité des données ainsi recueillies par des personnels habilités et soumis au secret professionnel. Sauf opposition expresse et écrite de votre part, votre accord à ce type d’audit est réputé acquis par la signature du présent formulaire de demande d’admission.
Je reconnais avoir lu et compris les informations liées aux audits et études de dossiers médicaux
PIÈCES À JOINDRE POUR VALIDER VOTRE DEMANDE DE PRÉADMISSION EN LIGNE
1- Une copie recto/verso de votre pièce d’identité
Bouton : Joindre votre pièce d’identité recto/verso
Possibilité de charger deux pdf si nécessaire
- Une copie recto/verso de votre carte de mutuelle
Bouton : Joindre votre carte de mutuelle recto/verso
Possibilité de charger deux pdf si nécessaire - Le document contenant les deux formulaires complétés et signés « Désignation de votre Personne de Confiance » et « Demande d’autorisation de prélèvement sanguin »
Bouton : Joindre le document